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(의약품, 의료기기) 수입 승인증

□ 의약품 □ 의료기기 □에 √를 표시하시기 바랍니다.

○ 신청인

1. 성명(대표자):  

2. 업소명:  

3. 업허가번호:  

4. 주소:  

5. 전화번호:  

6. FAX:  

○ 수입 승인 대상:  

7. 제조원 업소명:  

8. 제조 국가:  

9. 소재지:  

10. H.S. 부호 (의약품만 해당합니다):  

11. 제품명:  

12. 규격:  

13. 용도:  

14. 수량:    

15. 승인 조건:  

「첨단의료복합단지 육성에 관한 특별법」 제23조제2항, 제24조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제5항, 제5조제5항에 따라 위와 같이 수입을 승인합니다.

년 월 일