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사행기구 이용업 허가증

제 호

대 표 자

이 름:   주민등록번호:  

주소:  

영업의 종류:  

영업소 상호:  

영업소 소재지:  

목적:  

허가 기간:  부터  까지

설치 사행 기구

종류:  

수량:  

제조 회사:  

제조 번호:  

형식(당첨확률):  

※. 사행행위업 중 사행기구를 이용하는 업의 경우