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교통영향평가 경력확인서
도시교통정비 촉진법 시행규칙 [별지 제11호의2서식]
본인은 다음과 같은 정보를 제출합니다.
인적사항
성명: (서명 또는 인)
생년월일:
전자우편주소:
전화번호 또는 휴대전화번호:
주소:
소속회사 정보
회사명:
대표자:
법인 또는 사업자등록번호:
회사 주소:
등록번호:
입사일:
퇴사일:
기술경력 목록
| 참여기간 | 참여사업명 | 발주자 | 사업종류 | 사업코드 | 담당업무 | 직위 | 대행개요 | 대행금액 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . | . | . | . | . |
위와 같이 경력을 확인합니다.
발주자 또는 사용자 : (서명 또는 인)
유의사항 1. 서명 또는 날인을 위조하면 형법 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 주소 변경 시 '(변경요청)'이라고 기재하십시오. 3. 회사명 변경 시에는 새로운 상호와 '(상호변경)'을 기재하십시오. 4. 등록번호는 교통영향평가협회에서 발급하는 번호입니다. 5. 참여기간은 계약서의 착공일과 준공일을 기준으로 합니다. 6. 대행금액은 참여한 금액을 기재하며, 공동도급일 경우 지분율에 따라 산정합니다.