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선고유예의 실효, 집행유예의 취소 신청
「보호관찰 등에 관한 법률」 제47조제1항 및 제64조제2항에 따라 아래 사람에 대한 선고유예의 실효, 집행유예의 취소를 신청합니다.
수신: ○○지방검찰청 검사장
발신: ○○ 보호관찰소장
성명:
주민등록번호:
직업:
등록기준지:
사건번호:
주거:
원판결 내용:
판결법원:
판결연월일:
형명ㆍ형기:
죄명:
실효, 취소가 필요한 사유:
보호관찰 계속 불가 사유:
기타 참고사항: