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시험성적서의 외국어번역문 발급 신청서
접수번호 접수일 처리기간 3일
신청기관
기관명:
주소:
담당자 성명:
담당자 연락처:
환자
성명:
생년월일:
검체시험 의뢰일:
신청사유:
「질병관리청 시험의뢰규칙」 제6조제2항에 따라 위와 같이 시험성적서의 외국어번역문 발급을 신청합니다.
신청기관의 장 : (서명 또는 인)