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(중앙, 권역) 암생존자통합지지센터 지정신청서
암관리법 시행규칙 제12조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조의3제2항ㆍ제5조의4제2항에 따라 중앙 또는 권역 암생존자통합지지센터의 지정을 신청합니다.
의료기관명칭:
의료기관 종류:
요양기관 번호:
대표자 성명:
전화번호:
주소:
담당부서명:
책임자 성명:
책임자 전화번호:
책임자 전자우편 주소:
실무자 성명:
실무자 전화번호:
실무자 전자우편 주소:
신청 일자:
신청인 서명 또는 인 : (서명 또는 인)