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이 단계 필수 항목: 성명(한국명), 성별, 외국인등록(거소)번호, 생년월일, 국적, 등록기준지
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사실증명서 (국적상실, 국적선택, 국적보유신고, 국적이탈)
발급번호: [ ]
발급일: [ ]
대상자
성명(한국명): 성명(외국명): 성별:
외국인등록(거소)번호: 생년월일:
국적: 등록기준지:
증명내용
구분:
해당 일자:
위 사람은 위에 표시된 사실이 있었음을 「국적법 시행규칙」 제17조에 따라 증명합니다.
발급 담당자 전화번호: [ ]
○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 : (서명 또는 인)