선박 소유자 정보 정보를 입력하세요
이 단계 필수 항목: 선박 소유자 성명(한글), 선박 소유자 성명(영문), 선박 소유자 주소
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보장계약 증명서 발급(재발급) 신청서
처리기간: 3일
선박 소유자
성명(법인인 경우에는 명칭) 한글: 영문:
주소:
선박의 명세
선박명 한글: 영문:
선박번호:
선적항: 용도:
항해구역: 진수일:
총 톤수 (G/T): 재화중량톤수 (DWT):
보증의 종류 한글: 영문:
보증 기간:
재발급 사유:
보험자 또는 보증인
성명(명칭) 한글: 영문:
주소 한글: 영문:
「유류오염손해배상 보장법」 제18조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항 및 제4항에 따라 보장계약 증명서 (□ 발급, □ 재발급)을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
지방해양수산청장 귀하
※ 첨부서류: 보험(재정보증)계약증서 또는 보험(재정보증)계약 유효 확인서(재발급의 경우는 제출하지 아니합니다) 수수료 2천원
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]