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국적취득 사실증명서

발급번호 발급일

대상자

성명(한국명)   (외국명)   성별  

옛 외국인등록(거소)번호   생년월일  

옛 국적   출생지  

등록기준지   전화번호  

국적 취득

국적 취득 사유  

국적 취득일  

귀화자의 경우 근거 규정  

위 사람은 위에 표시된 사실이 있었음을 「국적법 시행규칙」 제17조에 따라 증명합니다.

발급 담당자 전화번호 ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 직인