수거 정보 정보를 입력하세요

사행기구 수거증

수거품제조업소의 상호:   소재지:  

성명:   소재지:  

수거품명:   수거수량:  

수거사유:  

수거일시:    

제조연월일:  

허가번호:  

수거장소:  

피수거자:  

「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」 제20조에 따라 위와 같이 수거하였음을 증명합니다.