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헌신영예기장 추천 신청서

접수번호 접수일 처리기간 90일

헌신영예기장 추천을 위한 신청서를 작성하여 제출합니다.

추천 신청자 정보

성명:   생년월일:  

주소:   (전화번호:  , e-mail:  )

부상 당시 소속(직업):   부상 당시 직책:  

현재 소속(직업):   현재 직책:  

추천 신청 내용

부상이 발생한 날:  

부상 상황:  

부상 원인:  

부상 장소:  

「헌신영예기장령」 제5조제2항 및 같은 영 시행규칙 제3조제2항에 따라 위와 같이 헌신영예기장 수여 추천을 신청합니다.

신청인 (서명 또는 인)

추천기관의 장 귀하

제출서류: 헌신영예기장령 제2조 각 호의 직무 수행 중에 부상을 입었음을 입증할 수 있는 증빙서류 1부

처리절차: 추천 신청서 작성 및 제출 → 접수 → 확인 → 결과 통보

수수료: 없음