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이 단계 필수 항목: 진술인 서명, 날짜
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조서에 관하여 공통으로 사용하는 문서
위 조서를 본인에게 열람하게 하였던바 진술한 대로이며 오기나 증감ㆍ변경할 것이 전혀 없다고 말하므로 간인한 후 서명날인 하도록 하였습니다.
진술인 (서명 또는 인) : (서명 또는 인)
통역인 (서명 또는 인) : (서명 또는 인)
날짜:
관서명:
조사자 직위ㆍ성명:
참여자 직위ㆍ성명:
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