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확 인 서

학교명:  

학교장(대표자):  

집단급식소번호:  

학교 사업자등록번호:  

급식인원(1회):  

1일 제공 급식횟수:  

업종:  

전화번호:  

소재지:  

위반내용:  

상기 본인은 20 년 월 일 시경 「학교급식법」 제19조, 같은 법 시행령 제14조 및 같은 법 시행규칙 제8조·제9조에 따른 학교급식감시원의 출입·검사·수거 결과에 대하여 다음의 내용을 확인합니다.

확인일:  

확인자: 성명)   생년월일)   직위)   주소)