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이 단계 필수 항목: 확인 일자, 피해자 등과의 관계, 서명 또는 인
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확인서
본인은 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제36조제2항ㆍ제5항(다른 법률에서 준용하는 경우를 포함합니다) 및 「진술조력인의 선정 등에 관한 규칙」 제13조제4항에 따라 피해자등인 ○○○(가명)에 대한 조사ㆍ검증 등의 과정에서 진술조력인에 의한 의사소통의 중개나 보조를 신청할 수 있음을 고지받았음을 확인합니다.
피해자등과의 관계:
○ ○ ○ (서명 또는 인) : (서명 또는 인)