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특정범죄자 [ ]치료기관 [ ]상담치료기관 지정서

※[ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

○ 기관명(법인명) :   (법인등록번호 :  )

○ 소재지 :  

○ 기관장(대표자):   (생년월일 :  )

○ 대상 특정 범죄 :  

○ 치료 또는 교정프로그램 담당자 :  

○ 연간 치료 또는 상담치료 가능 인원 :  

「전자장치 부착 등에 관한 법률 시행령」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조의3제4항에 따라 위와 같이 특정 범죄자 [ ]치료기관, [ ]상담치료기관 지정서를 발급합니다.