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예: ○○ 보호관찰소
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자료 제출 요구서
수신처:
문서번호: 요구일:
요구기관명:
요구자 근무부서: , 직책: , 성명:
치료비용 국가 부담 신청인 인적사항 (성명) (주민등록번호)
요구 대상기간 ~ 요구의 법적 근거 「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행령」 제26조제5항
사용 목적:
참고사항: 문의전화 팩스: 전자우편:
첨부서류: 자료 제출 동의서 1통