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진폐관리구분판정 심사결정서
심사결정 제 호
청구인
성 명:
생년월일:
근로자와의 관계:
주 소: (전화번호: )
근로자 (진폐관리구분 판정을받은자)
성 명:
생년월일:
주 소:
사업장명:
관할 근로복지공단 지역본부(지사):
사 업 장 소 재 지:
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제19조제2항 및 같은 법 시행규칙 제31조제2항 전단에 따라 위와 같이 진폐관리구분판정 심사를 하였기에 심사 결정서를 송부합니다.
근 로 복 지 공 단 이 사 장 : (서명 또는 인)