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감사청구의 주요 내용을 요약한 청구명을 적습니다.

도로명과 건물번호, 상세주소(있을 경우)를 포함하여 적습니다.

이 단계 필수 항목: 청구 건명, 대표자 성명, 대표자 생년월일, 대표자 주소

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주민감사청구대표자의 서명요청권 위임신고서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않지 않습니다.

청구 건명:   (감사청구)

대표자

성명:   생년월일:  

주소:  

수임인

성명(서명 또는 날인):   생년월일:  

주소:  

기간:  부터  까지

「지방자치법 시행령」 제13조제4항에 따라 위와 같이 주민감사청구대표자의 서명요청권을 수임인에게 위임하였음을 신고합니다.

신고인 (서명 또는 인):   주무부장관 또는 지방자치단체의 장