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책임의료기관 지정서

1. 기관명:  

2. 대표자:  

3. 소재지:  

4. 명칭: ○○ 책임의료기관

위 기관을 「공공보건의료에 관한 법률」 제14조의2 및 같은 법 시행규칙 제13조의2제5항에 따라 책임의료기관으로 지정합니다.