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유치허가 신청

○ ○ 보호관찰소 (전화번호)

수신 ○○지방검찰청 검사장 발신 ○○보호관찰소장 직인

제목 유치허가 신청

「보호관찰 등에 관한 법률」 제42조제2항 및 제64조제2항에 따라 다음 사람을 ○○○에 유치하고자 하오니 유치허가장의 발부를 청구해주시기 바랍니다.

성 명:  

주민등록번호:  

직 업:  

주 거:  

구 인 일 시:   . . . :

유치를 필요로 하는 사유:  

1. 준수사항 위반사실 별지와 같음

2. 소명자료 ○ ○ 검찰청 수신 ○○법원장 년 월 일

제목 유치허가 청구

위와 같은 유치허가 신청이 있는바 그 사유가 상당하다고 인정되므로 유치허가장의 발부를 청구합니다.