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이 단계 필수 항목: 수신, 발신, 피의자 또는 피고인 성명, 주민등록번호, 소속, 계급 및 군번, 주거
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○ ○ ○ 보 통 검 찰 부 (전화번호)
제 호 20 . . .
수 신: 발 신:
제 목: (서명 또는 인)
아래 피의자(피고인)의 감정유치기간 중에 감호할 것을 지휘함.
피의자 또는 피고인
성 명:
주 민 등 록 번 호:
소 속:
계 급 ㆍ 군 번:
주 거:
유 치 기 간:
유 치 장 소:
유 치 사 유:
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))