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계란 이력번호 발급신청서

※ 아래 신청서 작성 유의사항을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호 접수일 발급일 처리기간 즉시

신청인

성명(대표자 또는 명칭):  

생년월일(사업자 또는 법인 등록번호):  

주소:  

연락처:  

선별ㆍ포장 의뢰인

성명(대표자 또는 상호):  

생년월일(사업자 또는 법인 등록번호):  

주소:  

인허가번호:  

인증 연락처(휴대전화):  

출하 농장 정보

농장명:  

농장경영자 성명:  

주민등록번호(사업자 또는 법인 등록번호):  

농장식별번호:  

사육방식:  

사육과정 중 동물용의약품 등 사용 여부:  

주소:   (GPS좌표:  )

연락처:  

계란 정보

용도:  

계란 껍데기 표시정보:  

산란 주령:  

보관방법:  

유통기한:  

계란 크기:  

「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」 제11조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조의3제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

축산물품질평가원장 귀하

유의사항

신청서는 선별포장의뢰 농장 식별번호 또는 선별포장 의뢰인별 단위로 작성합니다.