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입국신고서

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■ 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제6호서식]

접수번호 접수일시 처리기간 즉시

1. 인적사항

신고인:

성 명 (한글):   (한자):   (영문):  

주민등록번호 (또는 대체 정보):  

주민등록주소 (도로명주소):  

실제거주지 (도로명주소):  

2. 입국신고사항

입국일:  

※ 아래의 내용은 해당되는 사람만 작성합니다.

출국시 미신고 사유:  

입국 후 14일 이내에 신고하지 않은 사유:  

입국예정일까지 입국하지 않은 사유:  

첨부 소명자료

「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령」 제4조의2제3항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일