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이 단계 필수 항목: 월분, 업소명, 업주 성명, 소재지, 전화번호, 허가 번호 및 일자
실시간 미리보기 — 입력한 값은 파란색으로 표시됩니다
사행기구 폐기결과 보고서
월분 업소
발견 업소
업소명:
업주 성명:
소재지: (전화번호: )
허가 번호 및 일자:
폐기사행기구
| 품명 | 형식 | 제조번호 | 수량 | 비고 |
|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . |
업소대표 : (서명 또는 인)
확인자 : (서명 또는 인)
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월분 업소
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업소명:
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소재지: (전화번호: )
허가 번호 및 일자:
폐기사행기구
| 품명 | 형식 | 제조번호 | 수량 | 비고 |
|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . |
업소대표 : (서명 또는 인)
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