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건강진단서
[의료기관 작성용]
진단대상
성 명 :
주민등록번호 :
건 강 진 단 결 과
문진 특별사항
■ 최근 특이증상 :
■ 방사선과 관련된 특이사항 :
일반혈액 검사결과
백혈구(WBC) /μL :
혈소판(PLT) 103/μL :
혈색소(Hb) g/dL :
판정소견
채혈일 :
담당의사 의사면허번호/성명 :
연락처(전화) :
의료기관명(직인)