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진폐건강진단 소견서
이 서식은 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙에 따라 작성됩니다.
진단 종류:
건강진단기관:
진단 기간: ~
수진자 성명: , 주민등록번호:
증상: , 혈압: , 맥박: , 호흡: , 기타:
흡연력: , 과거 병력: , 과거 수술력: , 현재 질병/후유증:
○ 필수검사
| 검사 항목 | 검사일 | 소견 |
|---|---|---|
| . | . | . |
○ 추가검사(실시한 경우 기록)
| 검사 항목 | 실시여부 | 결과 |
|---|---|---|
| . | . | . |
○ 종합소견 작성일: