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호르몬 수치 및 상쇄약물 투약 여부 검사 의뢰
행정기관명:
수신자:
제목:
이 의뢰는 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행령 제13조제3항에 따라 성범죄자의 호르몬 수치 및 상쇄약물 투약 여부를 검사하기 위한 것입니다.
성명: , 주민등록번호: , 주거지:
검사대상 호르몬: , 검사의뢰 약물(상쇄약물):
시료명: , 시료량: , 시료 채취 일시: , 시료 채취 장소:
검사의뢰자 정보 - 소속: , 직위: , 성명: , 전화(휴대전화):
참고자료:
발신명의/직인: