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사행기구 변조사실 발견보고서
사행행위 등 규제 및 처벌 특례법 시행규칙에 근거하여 불법 사행기구 변조 사실을 보고합니다.
발견업소
업 소 명:
업주 성명:
소 재 지:
전화번호:
불법사행기구
사행기구 종류:
제작연월일:
불법 내역:
비고:
발견기사 서명 또는 인 : (서명 또는 인)
확인자 서명 또는 인 : (서명 또는 인)