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시험ㆍ검사의뢰서
식품의약품안전처 및 그 소속기관 시험ㆍ검사의뢰 규칙에 따라 시험ㆍ검사를 의뢰하고 시험ㆍ검사성적서 및 외국어번역문 발급을 신청합니다.
의뢰인: , 생년월일: , 주소: , 전화번호:
제조자: , 주소:
제조지 또는 산지:
시험ㆍ검사 대상물명:
시험ㆍ검사 항목:
의뢰목적:
제조법 및 참고사항:
시험ㆍ검사성적서 필요부수: , 외국어번역문:
의뢰인 : (서명 또는 인)