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예비 공중보건 위기대응 의료제품 지정 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호 및 처리기간은 신청인이 작성하지 않습니다.

공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법에 따라 위와 같이 예비 공중보건 위기대응 의료제품 지정을 신청합니다.

신청인:  

생년월일 또는 법인등록번호:  

주소:  

품목기준코드 또는 제품명:  

의료제품의 분류:  

적용 대상 질병 또는 상해:  

주성분 또는 구성성분:  

개발 경과:  

개발계획:  

신청인(대표자) 성명:   (서명 또는 인)

담당자 성명 및 전화번호:   /  

첨부서류가 필요합니다: 1. 적용 대상 질병 또는 상해 설명 자료 2. 비임상시험 결과 및 임상시험 계획 또는 결과 자료