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의료취약지 거점의료기관 지정신청서

접수번호 접수일 처리기간: 2개월

의료기관 정보

의료기관 명칭:  

의료기관 종류:  

요양기관 번호:  

주소:  

전화번호:  

대표자 성명:  

면허번호:  

개설 전문과목:  

허가 병상 수:  

신청인 정보

신청인 성명:  

신청인 면허번호:  

신청인 전문과목:  

전자우편 주소:  

실무자 성명:  

실무자 전화번호:  

「공공보건의료에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 의료취약지 거점의료기관의 지정을 신청합니다.

첨부서류: 사업계획서, 수수료 없음

처리 절차: 신청서 작성 → 접수 → 검토 → 결재 → 지정서 작성 → 지정서 발급