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범칙금 영수증(경범죄)

경범죄 처벌법 시행규칙에 의한 범칙금 영수증입니다.

통고서번호:  

소관 부처:  

납부정보

1차 납부기한:  , 금액:  

2차 납부기한:  , 가산금액:  

위반자 정보

성명:  , 주민등록번호:  , 직업:  , 주소:  , 전화번호:  

위반 내용

범칙행위 일시:    , 장소:  

적용 법조문 및 범칙내용:  

위 영수증은 납부 증빙용으로 보관하시기 바랍니다.

기한 내 미납 시 즉결심판에 회부될 수 있습니다.