이의신청인 정보 정보를 입력하세요

공개 부적합 결정 등 이의신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

이의신청인

성명(대표자 성명):  

생년월일(여권번호⸱외국인등록번호):  

주소(소재지):  

전화번호:  

팩스번호:  

전자우편주소:  

청원서 접수번호:  

이의신청의 취지 및 이유:  

이의신청 날짜:  

「청원법」 제22조제1항과 같은 법 시행령 제17조제1항에 따라 위와 같이 이의를 신청합니다.