신청인 정보 정보를 입력하세요

이직자 건강진단 신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. 접수번호 접수일 처리기간: 5일

신청인 (근로자)

성명:  

주민등록번호:  

주소:  

전화번호:  

건강관리수첩 소지여부:  

최종 진폐건강진단 일자:  

이직일자:  

분진작업 종사기간:   ~  

사업장 명칭:  

대표자명:  

소재지:  

전화번호:  

건강진단 대상여부:   (사유:  )

본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조)

수령일자:  

수령금액:  

보상 또는 배상내역(수령근거):  

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년 월 일 사업장명 ☎ 소재지 사업주 (서명 또는 인)

「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제13조제1항 본문 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 이직자 건강진단을 신청합니다.

년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

휴대전화번호 :

근로복지공단 이사장 귀하

첨부서류 없음 수수료 없음

처리절차 신청서 작성 è 접수 è 확인ㆍ검토 è 결재 è 결과 통보