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보호관찰 임시해제 취소 신청
○○ 보호관찰소
수신: ○○ 보호관찰심사위원회위원장
발신: ○○ 보호관찰소장
제목: 보호관찰 임시해제 취소 신청
「보호관찰 등에 관한 법률」 제52조제3항에 따라 아래 사람에 대한 보호관찰 임시해제 취소의 심사결정을 신청합니다.
성명:
주민등록번호:
직업:
주거:
죄명:
형명ㆍ형기:
보호관찰 개시일:
임시해제 결정일:
만료일:
신청의 이유:
보호관찰 상황의 요지:
그 밖의 참고사항: