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범죄경력조회 요청서(본인)

가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙에 따라 본인의 범죄경력조회를 요청합니다.

요청인 정보

성명:  

주민등록번호/외국인등록번호:  

가사서비스 제공기관 정보

기관명:  

대표자 성명:  

인증번호:  

소재지:  

전화번호:  

신청 날짜:  

해당 서식을 제출하여 조회 결과를 회신받습니다.

첨부서류: 본인의 신분증명 서류, 가사서비스 제공기관의 인증서 사본