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청 원 서
청원인
성명(법인명 및 대표자 성명):
생년월일(여권·외국인·법인등록번호):
주소(소재지) 또는 거소:
전화번호:
팩스번호:
전자우편주소:
청원기관:
청원사항:
청원 내용:
공개청원 여부:
위와 같이 청원합니다. 제출일:
○○선거관리위원회 귀중