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진폐 건강진단기관 지정신청서
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제15조제2항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항 에 따라 위와 같이 진폐 건강진단기관의 지정을 신청합니다.
신청인: , 대표자: , 사업자등록번호: , 법인등록번호: , 소재지: , 전화번호: , 신청일자:
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류 ● 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행령」 별표 1의3에 따른 시설 및 장비 명세서 1부 ● 인력기준에 해당하는 사람의 자격 및 채용을 증명하는 서류 1부