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경찰공무원 징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구서

1. 인적사항

성명(한글):   / 성명(한자):  

생년월일:  

소속:   / 직위(직급):   / 재직기간:  

주소:  

2. 징계 사유

3. 징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자의 의견

의견:  

징계부가금 부과 대상 여부:   ( )