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자율방범대원 추천서

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자율방범대

추천 자율방범대:  

추천 사유:  

「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」에 따라 위 사람을 자율방범대원으로 추천합니다.

년 월 일

추천인

소속:  

직위:  

성명:   (서명 또는 인)

○○ 경찰서장 귀하

첨부서류: 별지 제4호서식의 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

담당 공무원 확인사항: 자율방범대원의 주민등록표 등본, 사업자등록증