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재심청구서
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| 공문번호 | |
| 공문일자 |
| 신청주체 | |
| 정당명 | |
| 선거명 | |
| 선거구명 | |
| 대표자 성명 | |
| 후보자 성명 | |
| 생년월일 | |
| 주소 | |
| 전화번호 | |
| 인터넷 언론사명 | |
| 대표자 성명(인터넷) | |
| 인터넷 홈페이지 주소 | |
| 사무소 주소 | |
| 전화번호(인터넷) | |
| e-mail(인터넷) |
| 보도제목 | |
| 보도일자 | |
| 보도게재위치(URL) | |
| 재심청구 사유 |
정당명/언론사명 : (서명 또는 인)
대표자 : (서명 또는 인)
후보자 : (서명 또는 인)