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지역암센터 지정신청서
『암관리법』 제19조, 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 지역암센터 지정을 신청합니다.
첨부서류: 1. 암환자의 진료 등을 위하여 운영 중이거나 운영할 예정인 시설ㆍ인력 및 장비 등의 명세 2. 지역암센터 사업계획서
신청인 (서명 또는 인) : (서명 또는 인)