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권역심뇌혈관질환센터 지정신청서
의료기관
명 칭:
종류:
요양기관 번호:
주 소:
전화번호:
대표자 성명: 면허번호:
개설 전문과목: 허가 병상 수:
권역 심뇌혈관 질환센터
대표자 성명: 면허번호:
실무자 성명: 전화번호:
신청일:
신청인 : (서명 또는 인)