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주민감사청구대표자 증명서

성 명:  

생년월일:  

주 소(체류지):  

청구 건명(감사청구):  

청구 대상사무:  

서명요청기간:  부터  까지

(제외기간:  부터  까지)

위 사람은 「지방자치법 시행령」 제12조제2항에 따른 주민감사청구대표자로서 위와 같이 18세 이상의 주민에게 서명할 것을 요청할 권한이 있음을 증명합니다.