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권리고지확인서
본인은 경에서 체포ㆍ긴급체포ㆍ현행범인체포ㆍ구속되면서 피의사실의 요지, 체포ㆍ긴급체포ㆍ현행범인체포ㆍ구속의 이유, 진술을 거부할 수 있는 권리가 있음과 변호인을 선임할 수 있음을 고지받고 변명의 기회가 주어졌음을 확인합니다.
년 월 일
위 확인자 : (서명 또는 인)
위 피의자를 체포ㆍ긴급체포ㆍ현행범인체포ㆍ구속하면서 위와 같이 고지하고 변명의 기회를 주었음(변명의 기회를 주었으나 정당한 이유 없이 서명날인을 거부함).
○○○보통검찰부 : (서명 또는 인)