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보안관찰처분 사안 인지 승인 신청서
○ ○ 경 찰 서
검 사 지 휘
가 부
제 호 년 월 일
수신
제목 보안관찰처분사안인지승인신청
다음 사람에 대하여 보안관찰처분 사안인지를 하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.
용 의 자
주 거
직 업
주민등록번호
성 명 ( )
생 년 월 일
거소제공(변경)결정일 시설명 및 소재지
보안관찰해당범죄 사실과 재범의 위험성이 있다고 의심되는 사실
전 향 여 부
인 지 경 위
경찰서 사법경찰관 : (서명 또는 인)