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일반선박 손해배상 보장계약 증명서 발급(재발급) 신청서
유류오염손해배상 보장법 시행규칙 제49조에 따라, 아래의 내용을 기재하여 일반선박 손해배상 보장계약 증명서 (발급/재발급)를 신청합니다.
선박 소유자: ,
주소:
선박 명칭: ( ), 선박번호: , IMO 번호:
선적 항: , 종류: , 항해구역:
총 톤 수 (G/T): , 재화중량톤수 (DWT):
보증의 종류: ( )
보증 기간: , 재발급 사유:
보험자 또는 보증인: ( )
주소: ,
신청일:
신청인 : (서명 또는 인)