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특례 퇴직급여 지급 신청서
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| 접수일 | 접수번호 |
「공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법」 제13조 및 같은 법 시행령 제15조 제2항에 따라 위와 같이 특례 퇴직급여를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
공무원연금공단 이사장 귀하
첨부서류: 해직공무원 결정서 사본 1부, 가족관계기록 사항에 관한 자료 (해직공무원의 유족이 신청하는 경우만 해당), 유족대표자 선정서 (위임자 신분증 사본 포함)