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진 술 서

진 술 자

주 소 :  

성 명 :  

생년월일 :  

직 업 :  

피해자와의 관계 :  

가해자와의 관계 :  

신청인과의 관계 :  

1.  

위 진술은 임의로 한 것이며 사실과 틀림없습니다.

년 월 일