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임 시 퇴 원 증

제 호

성 명:  

생년월일:  

주 소:  

사 진

위 소년은 소년법 제32조제1항제 호에 따라 당 소년원에 송치되었던바 정해진 교육훈련과정을 이수하여 다음과 같이 보호관찰을 조건으로 임시퇴원 되었음을 증명함.

○○소년원장 직인